Seguro MAPFRE-SAÚDE Médis Empresas

Condiciones generales
Conjunto de cláusulas contractuales previamente elaboradas y presentadas por el asegurador. Incluyen los aspectos básicos del contrato de seguro, normalmente comunes a riesgos con características similares. Determinan, por ejemplo, las coberturas y exclusiones generales y los derechos y obligaciones de las partes.

Condiciones especiales
Conjunto de cláusulas que complementan o especifican las condiciones generales. Las condiciones especiales (normalmente coberturas adicionales), que se contraten efectivamente, figurarán en las condiciones particulares.

Condiciones particulares
Conjunto de cláusulas que adaptan el contrato a la situación concreta de un tomador de seguro. Determinan, específicamente, las coberturas que constan en las condiciones especiales elegidas, los valores del capital asegurado acordados, las franquicias establecidas por las partes, los beneficiarios, las características relevantes de la persona o bien asegurados y la fecha de inicio del contrato.

Fuente: ASF - Autoridad de Supervisión de Seguros y Fondos de Pensiones.

El seguro de salud cubre los riesgos relacionados con la prestación de cuidados de salud, de acuerdo con las coberturas previstas en las condiciones del contrato y dentro de los límites en ellas fijados.

Fuente: ASF - Autoridad de Supervisión de Seguros y Fondos de Pensiones.

Las enfermedades previas, conocidas del asegurado en la fecha de realización del contrato, se consideran cubiertas por el seguro, a no ser que en el contrato se recoja expresamente su exclusión. No obstante, suele ser habitual que los contratos recojan su exclusión.

Además, el contrato puede indicar un periodo de carencia, no superior a un año, para la cobertura de enfermedades previas.

Fuente: ASF - Autoridad de Supervisión de Seguros y Fondos de Pensiones.

El tomador del seguro y el asegurado tienen el deber de:

• informar al asegurador de las circunstancias y consecuencias del accidente o enfermedad;
• cumplir las indicaciones del médico asistente;
• aceptar, si es preciso, ser examinado por un médico indicado por el asegurador;
• presentar los comprobantes de los gastos por los cuidados de salud prescritos y necesarios;
• siempre que sea posible, solicitar una autorización previa del asegurador para el ingreso hospitalario.

Fuente: ASF - Autoridad de Supervisión de Seguros y Fondos de Pensiones.

Pueden efectuarse a través de un sistema de reembolso o de un sistema de pago directo a los proveedores de servicios que tienen un acuerdo con el asegurador (es decir, proveedores pertenecientes a una red convenida).

Fuente: ASF - Autoridad de Supervisión de Seguros y Fondos de Pensiones.

En un sistema de reembolso, el asegurado corre con los gastos que, seguidamente, serán compartidos con el asegurador.

El contrato de seguro indica:

• los porcentajes máximos de coparticipación (esto es, pagados por el asegurador);
• el capital disponible para cada cobertura;
• el importe de la franquicia inicial para cada cobertura, de existir;
• el plazo máximo para la entrega de la solicitud de pago de los gastos, contado a partir de la fecha en que se realizaron;
• el plazo máximo para reembolsar al asegurado.

Fuente: ASF - Autoridad de Supervisión de Seguros y Fondos de Pensiones.

En un sistema de pago directo por parte del asegurador a los proveedores de servicios de la red convenida, el asegurado, cuando recurre a médicos, hospitales, laboratorios, etc., de la lista que figura en el contrato, solo paga la parte del gasto que no está cubierta por el seguro.

La parte que está el cargo del asegurador la pagan directamente dichos proveedores de servicios.

Fuente: ASF - Autoridad de Supervisión de Seguros y Fondos de Pensiones.